Fiche de renseignements élève 2018-2019

Fiche renseignement élève

Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Fille ou garçon ? (obligatoire)
FilleGarçon

Classe fréquentée à la rentrée 2017 (obligatoire)
PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
ouinon

Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :



Informations Parent 1

Nom du parent 1 (obligatoire)

Prénom du parent 1 (obligatoire)

Adresse du parent 1 (obligatoire)

Code postal du parent 1 (obligatoire)

Commune du parent 1 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 1

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 1



Informations Parent 2

Nom du parent 2 (obligatoire)

Prénom du parent 2 (obligatoire)

Adresse du parent 2 (obligatoire)

Code postal du parent 2 (obligatoire)

Commune du parent 2 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 2

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 2 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 2



Informations générales

Situation familiale (obligatoire)

Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
OuiNon
Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
OuiNon

Adresse mail à utiliser par l'école

Si besoin, seconde adresse mail

Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

Numéro de sécurité sociale de l'enfant(Nom/Adresse/Numéro de téléphone) (obligatoire)

Adresse du centre de sécurité sociale (obligatoire)

Si autre, précisez :

Numéro et adresse de l'assurance scolaire (obligatoire)

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres
Si autre observations, précisez :



Transport scolaire : (obligatoire)
OuiNonParfois